盡管心血管醫學取得了重大進展，但心原性猝死（SCD）每年仍奪走數百萬人的生命。在21世紀，全球大多數地區心臟驟停（SCA）的生存率仍然低于10%，鑒于這一緊急需求，近期在醫學雜志《柳葉刀》上發表的一篇名為“The Lancet Commission to reduce the global burden of sudden cardiac death: a call for multidisciplinary action”的文章提出了降低全球SCD負擔的多學科行動倡議，匯集30位不同領域的國際專家成立了“《柳葉刀》心原性猝死委員會”。該委員會提出了關鍵建議，以挑戰、激發并加強科學界和全球社區的努力，通過新的方向、研究和創新來減輕全球SCD的負擔。
關鍵建議
1、SCD涉及復雜的多因素相互作用，因此，迫切需要臨床多學科方法和國際研究合作，以解決這個全球性健康問題。需要建立專門的SCA護理團隊，以落實對SCD的護理、教學和研究工作。
2、應盡可能在世界各地建立完善的、基于人群的SCD登記冊，以推動研究并影響公共衛生政策決策。通過引導政策制定者、臨床醫生、急救人員和社區領導參與其中，可以輕松取得長期穩定的發展和成果。
3、除了傳統的中期預防方法之外，應開展額外的研究著眼于制定短期的預防策略，以便在SCD發生前的幾分鐘、幾小時和幾天內進行預防。在接受可植入心臟除顫器治療的大量接收者中進行重點研究，并收集設備的持續心律監測數據，將為了解SCD的動態特性以及即將發生的心律失常所帶來的任何變化提供獨特的機會。
4、應積極探索大數據的使用與深度學習方法，同時將新興技術應用于具有嚴格定義的SCD疾病終點的大規模人群中，以開發新的預測能力。
5、必須在全球范圍內擴大基因檢測的覆蓋面，并使其更加經濟實惠，以便更好地識別高危人群并發現新的疾病機制。在SCD高危人群中開展藥物基因組學和表觀遺傳學方面的重點研究，將有助于確定新的治療靶向，并向精準醫學邁進。
6、在高級復蘇-照護（resuscitation-care）研究中，考慮SCA的發病原因、特征以及患者對治療的反應，從“一刀切”的應對方法轉變為更加個性化的治療方案，將有望實現更為全面的、以患者為中心的應對方法。
7、為確保在醫院外發生心臟驟停時，能夠合理將患者分流到最適合護理水平的醫療機構，實現區域化護理系統至關重要。需要進一步探討將高級SCA團隊與技術帶到心臟驟停現場的成本效益。
8、在社區內提供自動體外除顫器（AED）以及內容量少、頻率高的心肺復蘇（CPR）培訓可大大提高社區意識和響應能力。AED應進行注冊，全天24小時可用，并與急救醫療調度系統直接連接，包含地理定位功能，并能夠傳輸設備的功能狀態，將持續的心肺復蘇表現無線傳輸給當地的急救護理人員和數據系統。倡議心肺復蘇培訓活動應結合更多的創新方案，如應用程序、基于社交媒體的大型團體活動、技能模擬練習，以及實施可能的強制性規定（如中學畢業、考取駕照以及出院時的要求）。
9、加強目前的尸檢，增加疑似SCD患者（尤其是年齡小于50歲者）的尸檢概率，可為高危家庭提供重要數據。對部分尸檢替代方法（如尸檢成像）的重點研究可能會更好地闡明這些方法在識別心律失常性SCD方面的價值。
10、了解SCA幸存者所面臨的生物學、神經學及心理學方面的挑戰必須成為當務之急，以促進制定針對幸存者及其家人的有效康復計劃，為其恢復正常生活奠定最佳基礎。
SCD的病因
如圖1所示，SCD的病因可以大致分為兩大結構性心臟疾病類別（即缺血性和非缺血性）以及一個較小的非結構性類別（包括遺傳性心律失常）。在一般人群中，大多數SCD是由冠狀動脈疾病引起的。
圖1：SCD的病因譜
導致SCD的病因可分為三個主要類別：1）缺血性心臟病（例如冠狀動脈疾?。?；2）非缺血性心臟結構性疾?。òㄟz傳性心肌病，如肥厚型心肌病、擴張型心肌病和致心律失常性心肌病、先天性心臟病和其他獲得性結構性心臟疾病，如心肌炎和瓣膜性心臟疾?。?；3）非結構性電傳導障礙（如通道?。?；特發性室顫構成一小部分。
SCD的遺傳學預測
具有強效應且極為罕見的基因變異會導致典型的孟德爾遺傳病。這些變異可以通過全外顯子組測序（WES）、全基因組測序（WGS）或定向的下一代測序（NGS）面板來檢測。多基因病是由效應相對較小的多個常見的基因變異共同作用導致遺傳易感性，這些常見變異通常是通過全基因組關聯研究（GWAS）來檢測的。在這兩個極端之間，存在一些疾病條件，其表型是罕見和常見變異總和的結果。
如圖2所示，患者1具有一個罕見的基因變異，其影響效應很強，可以單獨導致疾病表型。在這位患者中，常見的遺傳變異（SNPs即單核苷酸多態性）具有修飾作用，同時獲得性因素可能會影響臨床表現的嚴重程度（例如，嚴重的長QT綜合癥突變，如KCNQ1-A341V或CALM突變）。在患者2和3中，患者具有一個效應很強但不足以單獨引起疾病表型的罕見變異。表型僅在獲得性因素（患者2）或具有小效應常見遺傳因素（患者3）添加時表現出來（如輕度長QT綜合癥，只有在低鉀或延長QT間期的藥物存在時才會出現QT間期延長和心律失常事件）。在患者4中，表型是通過小效應大小的SNPs和獲得性因素的總和獲得的（這位患者可能在人群水平上屬于常見的SCD）。最后，SNPs也可能具有保護作用；因此，可能存在一位患者（圖中未表示），該患者的致病性變異本身可以引起表型，但在保護性SNPs存在的情況下，該患者不會顯示出完整的表型。
圖2：遺傳學預測SCD
下周我們將繼續介紹《柳葉刀》委員會提出的預防和預測SCD的建議以及尸檢在確定SCD原因中的作用，敬請期待！
參考文獻
Marijon E, Narayanan K, et.al. The Lancet Commission to reduce the global burden of sudden cardiac death: a call for multidisciplinary action. Lancet. 2023 Sep 9;402(10405):883-936.
往期回顧
《尸檢無明確結果的心原性猝死（SCD）病例中的隱匿性心肌病（CCM）及對家庭成員的影響》
《重新審視運動場的風險：職業足球運動員心臟驟停和猝死異常事件的報告》
