引言
急性髓性白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一個高度異質性的疾病，對治療有不同的反應。雖然大多數新診斷的AML患者在接受強化治療后形態學完全緩解，但復發率仍然很高。下一代測序（Next-generation sequencing，NGS）技術幾乎在每個患者身上都能檢出微小殘留病變（minimal residual disease，MRD），但其在預測復發方面的臨床價值尚未確定。一項發表在NEJM的研究顯示，在AML患者完全緩解（complete remission, CR）期間基于靶向測序的MRD檢測與患者的復發和死亡風險增高相關。該研究納入482名18~65歲新診斷的AML患者，在初診時和CR期進行NGS基因突變組合檢測（54基因），探討NGS檢測在AML患者MRD檢測和復發預測方面的臨床應用價值。
初診時和完全緩解期間的AML基因突變分析
01
NGS檢測結果顯示，新診斷的482例患者中，430例（89.2%）至少攜帶一種突變，每個人平均攜帶2.9個突變，最常見的突變為NPM1、DNMT3A、FLT3和NRAS（圖1A）。430例患者初診和CR期的2次NGS檢測結果顯示，51.4%的患者在CR期突變持續存在，且突變等位基因頻率存在很大的差異（0.02%~47%，圖1B）。DTA（DNMT3A、TET2、ASXL1）突變最常見，頻率通常高于2.5%，與白血病幼稚細胞的比例不一致（<5%）；反之，IDH1、IDH2、STAG2、TP53和其他基因突變偶有突變頻率高于2.5%的持續存在，這些基因突變頻率的改變與形態學CR狀態基本一致。DTA突變通常與年齡相關的克隆性造血相關，持續的DTA突變可能代表了非白血病克隆。在初診時同時存在DTA和非DTA突變的133例患者中，CR期非DTA突變一般被清除，但其中90例患者（67.7%）在CR期通常仍可檢測到DTA突變，該結果與CR期帶有DTA突變的殘余細胞代表非白血病克隆而非持續性惡性疾病的觀點一致。
圖1初診和CR期的基因突變（A）以及CR期的突變等位基因頻率（B）
非DTA突變是AML患者預后評估的獨立指標
02
持續的DTA突變與4年的復發率沒有顯著的相關性。然而，在CR期持續存在DTA突變的患者中，同時持續存在非DTA突變對AML復發具有較高的預測價值（4年復發率，檢測到的為66.7%，未檢測到的 39.4%；P = 0.002），是預后評估的獨立指標（圖2A）。隨后，研究者評估了持續存在的非DTA突變與復發風險的關系，發現任何等位基因頻率的非DTA突變的持續存在都與AML的復發風險增加密切相關（4年復發率，檢測到的為55.7%，未檢測到的為34.6%；P=0.001），無復發生存率（4年無復發生存率56.7%，無復發生存率36.6%；P=0.006）和總生存率降低（4年總生存率，檢測到的65.3%，未檢測到43.7%；P=0.001）密切相關（圖2B）。
為了評估結果的可重復性，研究者對另一隊列進行非DNA突變與復發率、無復發生存率和總生存率關系的驗證，二者的結果一致（圖2B，2C）。在試驗組和驗證組的430名患者中，28.4%的患者在CR期檢測到持續存在的非DTA突變。
圖2 持續存在DTA突變患者的復發率（A），所有患者的復發率（B）和總生存率（C）
NGS聯合流式細胞術用于AML患者的MRD監測
03
目前，流式細胞術在CR期AML患者復發預測方面的應用日益增多。研究者通過對340例患者進行NGS和流式細胞檢測，比較NGS非DTA突變和流式MRD陽性的一致性。結果顯示，69.1%的患者的檢測結果一致（30例檢測到殘留，205例未檢測到殘留），而64例患者僅NGS檢測到持續性非DTA突變，41例患者僅在流式細胞術中檢測到MRD陽性。在兩種方法檢測均為陽性的患者中，4年復發率為73.3%；僅測序的陽性患者中，4年復發率為52.3%；僅流式檢測陽性的患者中，4年復發率為49.8%。兩種方法檢測均陰性的患者中，4年復發率為26.7%（圖3）。因此，聯合使用NGS和流式細胞術進行MRD監測，對于AML患者的疾病復發、無復發生存和總生存率具有獨立的預后價值。
圖3 NGS和流式細胞術用于MRD監測的復發預測效能
小結
針對482例AML患者（初診與CR期）的靶向NGS檢測結果顯示，89.2%的患者至少攜帶一個基因突變，51.4%初診突變陽性的患者在CR期突變持續存在，其中DTA突變（DNMT3A、TET2和ASXL1基因）等位基因頻率較高，DTA突變常與年齡相關的克隆性造血相關，但CR期的DTA突變與4年復發率增加無關。因此，DTA突變不是AML患者合適的MRD監測指標，而非DTA突變的持續存在是AML患者復發和生存的獨立預后不良因素。NGS與流式細胞檢測聯合用于AML患者的MRD檢測有更顯著的預后預測價值。
參考文獻：
Jongen-Lavrencic M, Grob T, Hanekamp D, et al. Molecular minimal residual disease in acute myeloid leukemia[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(13): 1189-1199.
