糖尿病腎臟病（Diabetic kidney disease, DKD）是糖尿病患者的常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，是指由糖尿病引起的慢性腎臟病（CKD）。在全球范圍內(nèi)，DKD是CKD（包括終末期腎臟病（ESKD））的首要病因，亦是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和早發(fā)死亡的重要危險(xiǎn)因素。
為推動(dòng)我國(guó)DKD的預(yù)防、早期診斷、及時(shí)干預(yù)及延緩疾病發(fā)生發(fā)展，改善患者預(yù)后及提升生活質(zhì)量，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部組織腎臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科相關(guān)專家定制了《糖尿病腎臟病診治專家共識(shí)》，該共識(shí)近日發(fā)表在中華醫(yī)學(xué)雜志上。
本共識(shí)依據(jù)2019年1月最新的系統(tǒng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及2019年6月前的其他證據(jù)制定。專家組參考了改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）等指南的推薦及證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐進(jìn)行簡(jiǎn)化，將推薦等級(jí)分為3個(gè)等級(jí)，證據(jù)水平分為3個(gè)水平（表1），并按照DKD危險(xiǎn)因素、診斷、治療等分章節(jié)進(jìn)行推薦，并給出相應(yīng)的證據(jù)陳述。其主要內(nèi)容如下：
DKD發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素
共識(shí)1
DKD的發(fā)生是基因、表觀遺傳學(xué)與復(fù)雜的行為和環(huán)境因素組成的社會(huì)體系相互作用的結(jié)果，主要可糾正的危險(xiǎn)因素包括高血糖、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂和肥胖（2B）。
DKD的家族聚集性提示基因多態(tài)性在DKD發(fā)展中起重要作用。但已有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遺傳因素不能全面解釋DKD的發(fā)病機(jī)制，表觀遺傳學(xué)及環(huán)境因素對(duì)DKD發(fā)生發(fā)展的影響已得到廣泛關(guān)注。
共識(shí)2
蛋白尿和（或）GFR下降是DKD發(fā)生、發(fā)展的重要預(yù)測(cè)因子（1B）。
共識(shí)3
高血糖、高血壓、脂代謝紊亂、不健康的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式是DKD進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素（2C）。
臨床診斷和腎穿刺活檢指征
共識(shí)4
臨床診斷：在排除其他原因?qū)е碌?CKD的前提下，1型糖尿病（T1D）和2型糖尿病（T2D）患者出現(xiàn)微量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比30~<300mg/g）或大量白蛋白尿（尿白蛋白肌酐比≥300mg/g）或eGFR下降［< 60ml·min-1·（1.73m2）-1］，若同時(shí)合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR），可以臨床診斷DKD（1B）。
共識(shí)5
DKD的腎活檢適應(yīng)證：尿沉渣顯示活動(dòng)性血尿、突發(fā)水腫和（或）大量蛋白尿、短期內(nèi)腎功能迅速下降，尤其不伴視網(wǎng)膜病變時(shí)，需腎穿刺活檢除外非DKD的腎臟損傷或者DKD同時(shí)合并非DKD的腎臟損傷（1B）。
DKD治療
本共識(shí)主要闡述關(guān)于成人非透析依賴DKD患者的治療原則，不包括透析和腎移植患者。治療目的包括減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，以及提高生存率和生活質(zhì)量。除了一般性的生活方式建議外，還針對(duì)血糖、血壓和血脂管理提出建議。
共識(shí)6
應(yīng)倡導(dǎo)對(duì)DKD患者進(jìn)行包括危險(xiǎn)因素控制（高血壓、高血糖和脂代謝紊亂）、生活方式調(diào)整和患者宣傳教育的綜合管理模式（1B）。
（一）DKD的血糖管理
共識(shí)7
推薦優(yōu)化降糖治療，非透析DKD患者不宜過(guò)分強(qiáng)化降糖，將HbA1c控制在7%~8%可能是合理的；同時(shí)，應(yīng)注意個(gè)體化降糖治療（2B）。
共識(shí)8
胰高血糖素樣肽1（GLP?1）受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶4（DPP?4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑和內(nèi)皮素受體拮抗劑等新型藥物在延緩DKD進(jìn)展方面具有前景（2B）。
（二）DKD的血壓管理
共識(shí)9
針對(duì)非透析DKD患者，建議血壓控制在<140/90mmHg（1C）；對(duì)合并蛋白尿的非透析DKD患者，在權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)后可考慮血壓降至< 130/80mmHg（2B）。
共識(shí)10
針對(duì)非透析DKD患者，RAAS抑制劑是一線推薦降壓藥物（1B），尤其是同時(shí)合并高血壓、尿白蛋白肌酐比≥300mg/g的糖尿病患者（1A）；針對(duì)非透析DKD患者，不推薦RAAS系統(tǒng)多重阻斷［包括聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或腎素抑制劑的任意兩種藥物］（2B）。
（三）其他心血管危險(xiǎn)因素的管理
糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，而DKD群體心血管事件和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。除 了血糖和血壓外，其他導(dǎo)致高CVD風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制包括脂代謝紊亂、肥胖、系統(tǒng)炎癥、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能損傷等。
共識(shí)11
建議非透析依賴DKD患者酌情使用他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療（2C）。
共識(shí)12
建議糖尿病和DKD患者血尿酸控制在正常范圍（2C）。
共識(shí)13
對(duì)非透析依賴的DKD患者，飲食管理建議每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg理想體重（2B）。
（四）腎內(nèi)科轉(zhuǎn)診（未分級(jí)）
基于美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和KDIGO指南建議，糖尿病患者出現(xiàn)下述情況需考慮專科轉(zhuǎn)診：（1）蛋白尿和（或）腎功能下降原因未明；（2）合并癥處理（貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、CKD礦物質(zhì)和骨異常、難治性高血壓、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂）；（3）eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1 （評(píng)估后續(xù)可能的腎臟替代治療方式和準(zhǔn)備工作）；（4）不伴視網(wǎng)膜病變（特別是T1D）、短期內(nèi)蛋白尿迅速增多或腎病綜合征。以上建議是基于患者生活質(zhì)量的改善、醫(yī)療成本的降低以及延緩進(jìn)入ESKD。對(duì)糖尿病首次出現(xiàn)蛋白尿和（或）腎功能下降（如全科醫(yī)師或非腎內(nèi)科專科醫(yī)師初次診斷的患者），共識(shí)組亦建議進(jìn)行腎內(nèi)科轉(zhuǎn)診評(píng)估。
研究建議
來(lái)自中國(guó)人群的糖尿病和DKD的流行病學(xué)證據(jù)非常有限，很多臨床診治原則來(lái)自西方人群的研究結(jié)果。因此，亟需開展中國(guó)糖尿病和DKD群體的大樣本隊(duì)列研究和高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）來(lái)探討我國(guó)DKD人群的自然病程、危險(xiǎn)因素、干預(yù)及預(yù)后情況。共識(shí)組專家討論后提出了以下幾點(diǎn)建議：
1.白蛋白尿和eGFR是DKD診斷和預(yù)后的重要臨床指標(biāo)，但兩者在DKD診斷和預(yù)后評(píng)估方面均存在缺陷。除了白蛋白尿和eGFR外，需進(jìn)一步開展研究來(lái)篩查和驗(yàn)證其他DKD早期生物標(biāo)志物（群）用以分辨糖尿病易出現(xiàn)并發(fā)癥的高危人群及預(yù)測(cè)不良預(yù)后。
2.DKD發(fā)生的遺傳易感性需進(jìn)一步深入探索。
3. 除了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外，需明確和DKD患者腎功能快速進(jìn)展及其他不良預(yù)后發(fā)生相關(guān)的其他可校正因素（如環(huán)境、行為因素）。
4. 針對(duì)DKD人群，尤其是CKD4~5期患者的血糖控制靶目標(biāo)及最優(yōu)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，DKD人群不同降糖藥物對(duì)血糖的影響及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。
5. 聯(lián)合降壓治療在DKD人群改善腎臟預(yù)后的安全性和有效性。
6. 積極血壓控制是否能夠預(yù)防DKD發(fā)生？DKD特殊人群（尤其是老年、有心腦血管疾病病史等）的血壓靶目標(biāo)是多少？
7. 針對(duì)DKD人群的長(zhǎng)期血脂管理在改善CVD 預(yù)后是否存在獲益？針對(duì)不同CKD分期及不同心血管風(fēng)險(xiǎn)人群的血脂管理靶目標(biāo)是多少？
8. 一些新型藥物在DKD人群具有應(yīng)用前景，如內(nèi)皮素受體拮抗劑、MRA等，但這些新型藥物在 DKD患者的安全性及能否改善DKD預(yù)后需大型臨床研究驗(yàn)證。
9.早發(fā)糖尿病人群中，DKD發(fā)生、發(fā)展的流行病學(xué)特點(diǎn)，以及其在T1D和T2D人群是否存在區(qū)別？
10. 不同類型糖尿病DKD發(fā)生發(fā)展的差異，飲食中蛋白質(zhì)對(duì)DKD發(fā)生發(fā)展的影響。
11. 不同CKD分期以及不同心血管風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)癥狀高尿酸血癥糖尿病人群，啟動(dòng)降尿酸藥物治療的血尿酸值是多少？
本共識(shí)亮點(diǎn)
本共識(shí)提出未來(lái)的研究可圍繞DKD發(fā)生的遺傳易感性進(jìn)行深入探索。雖然此前的DKD家族聚集性相關(guān)的遺傳學(xué)研究結(jié)果顯示，基因多態(tài)性在DKD的發(fā)展中起重要作用，但目前發(fā)現(xiàn)的遺傳因素仍不能全面地解釋DKD的發(fā)病機(jī)制。此外，表觀遺傳學(xué)及環(huán)境因素對(duì)DKD發(fā)生發(fā)展的影響也已得到廣泛關(guān)注。因此，遺傳因素對(duì)于DKD發(fā)生的影響仍有待更為深入地挖掘。
參考文獻(xiàn)：
糖尿病腎臟病診治專家共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 110(4): 247-260.
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