2020年11月，美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）聯合發布針對肥厚型心肌病（HCM）患者診斷和治療的最新指南，這是繼2011年版指南發布后的首次更新。與2011年版指南不同的是，新指南鼓勵對HCM患者的管理實行臨床醫生和患者的共同決策，強調個體化和多學科管理。該指南為臨床醫生診斷和管理成人和兒童HCM提供了建議，而基因檢測也在其中起到了重要作用。本文這里就HCM患者的基因檢測相關推薦進行主要介紹。
遺傳咨詢是管理的基石之一
HCM的初級診斷和評估應包括全面的體格檢查和家族史，當治療決策的制定存在挑戰時，應考慮將HCM患者轉診至多學科HCM中心（具體評估和檢測流程如圖1所示）。
圖1. HCM的評估和檢測流程圖
綠色: 指南1類推薦，橙色: 指南2b類推薦，橘色: 指南3類推薦。*代表間隔時間可以延長，特別是在多次評估后仍保持穩定的成年患者。CMR:心臟磁共振; CPET:心肺運動測試; ECG:心電圖; HCM:肥厚型心肌病; HF:心力衰竭; ICD:植入型心律轉復除顫器; LVOTO:左室流出道梗阻; P/LP:致病或可能致病; SCD:心臟性猝死; VUS:臨床意義未明。
HCM多為常染色體顯性遺傳，患者后代有50%概率遺傳相同致病變異。基因檢測在HCM患者及其親屬的診斷和管理中發揮重要作用（具體檢測流程如圖2所示）。
圖2. HCM基因檢測流程圖
HCM：肥厚型心肌病；LB/B：可能良性/良性；LP/P：可能致病/致病；VUS：臨床意義未明。
HCM基因檢測相關推薦內容如下
1. 建議對HCM患者的初步評估應包括3代家族史。家族史有助于識別其他臨床受累和家族高危成員、疾病遺傳模式、家族內血緣關系以及親屬心臟性猝死（SCD）病史。這些結果可能與HCM患者的診斷和管理，以及隨后家族高危成員的臨床和遺傳篩查有關（1, B-NR類推薦）。
2. 基因檢測有助于HCM患者明確遺傳基礎，便于識別家族高危成員（級聯檢測）（1, B-NR類推薦）。
3. 對于選擇接受基因檢測的HCM患者，建議由心血管病遺傳學專家進行檢測前和檢測后的遺傳咨詢，以便在共同決策過程中與患者一起回顧和討論風險、獲益、結果及其臨床意義（1, B-NR類推薦）。
4. 在對HCM先證者進行基因檢測時，最初檢測的基因應包括有充分證據的致病基因，如MYH7，MYBPC3，TNNI3，TNNT2，TPM1，MYL2，MYL3和ACTC1（1, B-NR類推薦）。
5. 對于有非典型臨床表現或懷疑由其他遺傳病因導致的HCM患者，建議進行包括HCM基因和其他原因不明的心肌肥厚（HCM擬表型）相關致病基因的檢測，如PRKAG2（糖原貯積病）、LAMP2（Danon病）、GLA（法布里病）等（1, B-NR類推薦）。
6. 當先證者中發現可能致病/致病變異時，應對HCM患者的一級親屬進行臨床篩查（心電圖和二維超聲心動圖）和級聯基因檢測（1, B-NR類推薦）。
7. 對于不明原因猝死經尸檢診斷為HCM的患者，分子尸檢有助于一級親屬的級聯基因檢測和臨床篩查（1, B-NR類推薦）。
8. 建議對HCM患者所檢出變異的臨床意義進行連續重新評估以確定變異是否重新分類，這可能影響家族成員的診斷和級聯基因檢測（1, B-NR類推薦）。
9. 應對HCM家族成員提供孕前和產前生殖及遺傳咨詢（1, B-NR類推薦）。
10. 基因檢測在評估HCM患者SCD風險中的作用尚不確定（2b, B-NR類推薦）。
11. 攜帶臨床意義未明變異的HCM患者，對其表型陰性的親屬進行基因檢測以重新評估變異致病性的有效性尚不確定（2b, B-NR類推薦）。
12. 對于基因檢測未發現致病變異（即僅含有可能良性/良性變異）的HCM患者，其家族成員進行級聯篩查是無作用的，篩查結果不會影響后續的臨床管理（3:非獲益, B-NR類推薦）。
13. 在基因型陽性的HCM家系中，基因型陰性的親屬無需進行臨床隨訪，除非在隨訪期間，致病性變異被降級為臨床意義未明，可能良性，或良性（3:非獲益, B-NR類推薦）。
14. 對于HCM基因型陽性、表型陰性的個體，根據年齡（兒童和青少年每1-2年，成人每3-5年）和臨床狀態的變化，建議定期進行一系列臨床評估、心電圖和心臟影像學檢查（1, B-NR類推薦）。
15. 不建議將ICD作為HCM基因型陽性、表型陰性個體的一級預防（3:非獲益, B-NR類推薦）。
往期回顧
參考文獻：
Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 20; S0735-1097(20)36412-3.
